Deze tragedie, over de crashes van twee nieuwe Boeings 737 MAX 8, vertelt iets fundamenteels over de diepere aard van systemen: wanneer systemen — menselijk of niet-menselijk — zich enkel nog op zichzelf terugplooien, zonder zich nog af te stemmen op de werkelijkheid, groeit de kans op een catastrofe. Systemen die alleen nog naar zichzelf verwijzen verliezen hun vermogen om bij te sturen. Het resultaat is géén evolutie, maar ontsporing. Géén controle, maar instorting.
_Twee vluchten, twee catastrofes
Op 29 oktober 2018 stijgt vlucht JT610 van Lion Air op vanuit Jakarta. Het toestel, een gloednieuwe Boeing 737 MAX 8, klimt normaal. Maar enkele minuten na het opstijgen ontstaat verwarring in de cockpit. De piloten raken verwikkeld in een noodlottig gevecht. Niet tegen slecht weer, niet tegen een klassiek mechanisch defect, maar tegen een algoritmische tegenstander: een digitale logica die zich afsluit van vitale informatie. Steeds opnieuw neemt het toestel onverwacht de controle over. Piloten proberen hoogte te houden, maar het vliegtuig dwingt herhaaldelijk de neus naar beneden. Dertien minuten na het opstijgen stort het toestel neer in de Javazee. Alle 189 inzittenden komen tragisch om.
Slechts vijf maanden later, op 10 maart 2019, stijgt een tweede 737 MAX op: Ethiopian Airlines vlucht 302, van Addis Abeba naar Nairobi. Alles lijkt aanvankelijk normaal. Maar opnieuw grijpt het toestel onverwacht in. De piloten proberen het toestel te stabiliseren, maar worden opnieuw geconfronteerd met een herhaalde, automatische daling van de neus. Slechts zes minuten later slaat het toestel te pletter. Alle 157 mensen aan boord sterven.
Twee verschillende vluchten. Twee verschillende maatschappijen. Twee verschillende continenten. Maar één en hetzelfde type toestel. De kans dat twee nagelnieuwe vliegtuigen van hetzelfde type, binnen zo’n korte tijdspanne, op vrijwel identieke manier neerstorten, is statistisch verwaarloosbaar. Wat was hier aan de hand?
_De gedeelde oorzaak: een systeem dat zich afsluit
Beide rampen bleken veroorzaakt door een verborgen softwareprogramma in de 737 MAX waar de piloten nauwelijks weet van hadden: het Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Dit systeem werd ontworpen om de veranderde stijgkarakteristieken van de 737 MAX — die zwaardere motoren kreeg — te corrigeren. MCAS kreeg verregaande controle over het toestel: het kon autonoom de neus naar beneden duwen, zonder expliciete waarschuwing, zonder toestemming van de piloot.
Het cruciale probleem: het systeem baseerde zich op slechts één Angle of Attack-sensor (AoA), die de invalshoek van het toestel meet ten opzichte van de luchtstroom. In beide gevallen gaf deze sensor foutief aan dat de neus van het vliegtuig te hoog stond — een vals signaal dat een overschrijding van de kritieke invalshoek veronderstelde, met het risico op ‘overtrek’. MCAS reageerde alsof er daadwerkelijk gevaar dreigde, en duwde automatisch de neus omlaag.
Dat herhaalde zich steeds opnieuw. De piloten, verrast en gedesoriënteerd, probeerden te reageren. Maar het systeem zette hun levensreddende acties telkens opnieuw buitenspel. De grens tussen de menselijke controle en de digitale logica was ondoordringbaar. De piloten vochten tegen een onzichtbare kracht, zonder informatie, zonder voorbereiding, en zonder begrip van wat er gebeurde
_Hoe MCAS werkte — een korte intro
Het MCAS werd ontwikkeld om een specifiek aerodynamisch probleem op te lossen. Door de plaatsing van nieuwe motoren op de 737 MAX verschoof het balanspunt, waardoor het toestel bij bepaalde stijghoeken sneller neigde tot overtrek. Het MCAS moest automatisch ingrijpen om het vliegtuig te stabiliseren door de neus naar beneden te drukken als die te steil omhoog wees.
Maar dat systeem was kwetsbaar. Het vertrouwde op één enkele sensor. Als die sensor foutieve data doorgaf — bijvoorbeeld door schade, vervuiling of defect — handelde het systeem alsof het signaal betrouwbaar was. Het gevolg was een automatische, herhaalde daling van de neus, zonder foutdetectie, zonder tweede controlebron en zonder de mogelijkheid van de piloten om in de plaats van het MCAS te beslissen.
Bovendien waren de piloten onvoldoende geïnformeerd. Het MCAS werd nauwelijks besproken in de opleiding, ontbrak in de handleidingen en had geen zichtbare indicator in de cockpit. Piloten vlogen in het digitale duister en moesten blind omgaan met een systeem dat hen geen feedback gaf over het eigen functioneren.
In beide gevallen nam het systeem het over op basis van een fout signaal en maakte het menselijke bijsturing onmogelijk. MCAS vertrouwde niet op de piloot. Het vertrouwde enkel zichzelf. Met fatale gevolgen.
_Gepaste waarheid wordt op de grens gevonden
De rampen met de 737 MAX maken iets fundamenteels zichtbaar: systemen die zich afsluiten voor externe feedback verliezen hun vermogen tot resonantie — het vermogen om afgestemd te blijven op de werkelijkheid waarvoor ze wezenlijk bestaan.
Dit is geen technisch detail, maar een fundamentele systeemtheoretische en filosofische kwestie. In een gesloten logica ontstaat een paradox: het systeem detecteert een probleem dat er niet is, grijpt in en veroorzaakt precies datgene wat het wilde voorkomen. De bijsturing wordt de oorzaak van de ontsporing.
Een systeem kan op twee manieren ontsporen:
- Het creëert een probleem dat er niet is – door een interpretatie van onjuiste signalen.
- Het negeert een reëel probleem – omdat dat het probleem buiten zijn interne parameters valt.
In beide gevallen verdwijnt het vermogen tot adaptatie. Systeemtheoretisch geldt: goed functionerende systemen zijn operationeel gesloten — ze verwerken informatie volgens hun eigen logica — maar zijn ook structureel open — ze blijven ontvankelijk voor signalen uit de omgeving. Alleen op die manier kunnen ze corrigeren, afstemmen en resoneren met de realiteit waarvoor ze écht bestaan.
Een systeem is meer dan technologie: het is een geheel van operaties, communicatie, feedback en interpretatie. En precies op de grens tussen interne logica en externe realiteit ontstaat wat we waarheid noemen. Geen abstracte of absolute waarheid, maar een adaptieve waarheid — een waarheid die leeft van het vermogen om de realiteit te herkennen, te verstaan en er zo op te reageren dat het systeem blijft bestaan in een veranderlijke omgeving. Systemen die dit vermogen kwijtspelen worden blind voor de wereld. Ze zien alleen zichzelf. En precies daar begint de catastrofe.
Dit is geen abstracte analyse, maar een letterlijk existentiële oproep om te luisteren naar signalen van binnen én van buiten. Want dáár precies, op de grens tussen binnen en buiten, wordt de werkelijkheid zichtbaar, communiceerbaar en levensreddend. Daar wordt de passende waarheid gevonden die levensreddend is.
_Bronnen en meer lezen
Bromfield, B., & Jamieson, G. (2022). Lion Air JT610: Systemic causes and human factors. University of Birmingham. Opgehaald van: https://pure-oai.bham.ac.uk/ws/portalfiles/portal/168927614/Bromfield_Jamieson_Lion_Air_JT610_Short_Paper_v2_final_submitred_210222_preprint.pdf
Fehrm, B. (2019, March 29). Bjorn’s Corner: The Ethiopian Airlines Flight 302 crash, Part 3. Leeham News. Opgehaald van: https://leehamnews.com/2019/03/29/bjorns-corner-the-ethiopian-airlines-flight-302-crash-part-3/
Gelles, D., & Kitroeff, N. (2019, March 20). Lion Air pilots were looking at handbook when plane crashed. The Guardian. Opgehaald van: https://www.theguardian.com/world/2019/mar/20/lion-air-pilots-were-looking-at-handbook-when-plane-crashed
Joselow, M. (2019, October 28). Lion Air 737 MAX final accident report cites AoA sensor, MCAS as contributing factors. Aviation Today. Opgehaald van: https://www.aviationtoday.com/2019/10/28/lion-air-737-max-final-accident-report-cites-aoa-sensor-mcas-as-contributing-factors/
Leswing, K. (2019, October). The complete timeline of the Lion Air 737 Max crash that killed 189 people. Business Insider. Opgehaald van: https://www.businessinsider.com/lion-air-crash-timeline-boeing-737-max-disaster-killed-189-2019-10
ProSolvr. (n.d.). The Boeing 737 MAX crashes explained. Opgehaald van: https://www.prosolvr.tech/knowledgebase/boeing-737max-crashes.html
Thomas, L. (2019, March). Faulty sensors blamed in Ethiopian Boeing 737 MAX crash. GlobalSpec. Opgehaald van: https://insights.globalspec.com/article/13689/faulty-sensors-blamed-in-ethiopian-boeing-737-max-crash
Wikipedia contributors. (2024). Lion Air Flight 610. Wikipedia. Opgehaald van: https://en.wikipedia.org/wiki/Lion_Air_Flight_610
Wikipedia contributors. (2024). Ethiopian Airlines Flight 302. Wikipedia. Opgehaald van: https://en.wikipedia.org/wiki/Ethiopian_Airlines_Flight_302
Wired Staff. (2019, March). Boeing’s 737 MAX software fix arrives—but safety questions remain. Wired. Opgehaald van: https://www.wired.com/story/boeing-737-max-8-ethiopia-crash-faa-software-fix-lion-air
Reactie plaatsen
Reacties